Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu
99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 28 (46) 830-98-00, fax. (46) 830-98-49

………………............……….............…………                                                                      Łowicz, dnia ..........................  	
                 Imię i nazwisko Wnioskodawcy

.…………………........................………………
             	                (PESEL)	

…………………….………………………………..
                             Nr telefonu

………………..……………………….
                               Adres e mail

WNIOSEK
O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA

                          Na podstawie art. 66 n ust.1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia                    20 kwietnia 2004r. (  Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm. ) zwracam się z prośbą o przyznanie bonu na zasiedlenie  w wysokości ..............................................................  zł, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania  w związku z podjęciem przez mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania /zaznaczyć właściwe/: 
o	zatrudnienia,
o	innej pracy zarobkowej,
o	działalności gospodarczej.
 
Jednocześnie informuję, że:

1.	Adres obecnego zamieszkania:  …………………………...................................................…………………….
2.   Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (tylko teren Polski)
............................................................................................................................................................................
3. a.) Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam                                 wynosi ………..… km
b.)  Czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie          co najmniej 3 godziny dziennie. 
4. Przewidywana miesięczna wysokość wynagrodzenia/przychodu jaki będę osiągać wynosić będzie ……….……….. brutto oraz będę podlegał ubezpieczeniom społecznym.   
5.   Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę związane z podjęciem zatrudnienia
/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (proszę wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł.)………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
6. Formą zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w ramach bonu na zasiedlenie będzie  poręczenie
cywilne  udzielone przez…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................
                                                                                                                   (data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
DODATKOWE INFORMACJE

Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli:
a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym,
b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku            z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie,
c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy
Wyżej wymienione przesłanki muszą zostać spełnione łącznie.

Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie:

1. do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do powiatowego urzędu pracy:
-  dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej 
- oświadczenie potwierdzające, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca  dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie;

2. do 7 dni od dnia utraty zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej przedstawić oświadczenie o ww. utracie/zaprzestaniu;

3. do 7 dni od podjęcia nowego zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej przedstawić :
•	oświadczenie o ww. podjęciu;
•	oświadczenie stwierdzające, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka w związku z podjęciem nowego zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej wynosi                  co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie.

4. do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy.

UWAGA!
Środki otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie podlegają zwrotowi w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania PUP:
a)	w całości w przypadku niedostarczenia do PUP w Łowiczu dokumentów/oświadczeń związanych z podjęciem lub utratą/zaprzestaniem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej lub niedotrzymania innych warunków umowy;
b)	proporcjonalnie do udokumentowanego okresu przebywania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej jeżeli okres ten wynosi mniej niż 6 miesięcy w okresie 8 miesięcy od otrzymania bonu.

Bon na zasiedlenie może zostać przyznany jedynie osobom bezrobotnym, dla których ustalono profil pomocy I               (tylko w uzasadnionych przypadkach) lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.                        o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

                         Zapoznałem się z treścią

…………..................……………………………
							   	                                data i podpis

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy                  z dnia 6 czerwca1997r. Kodeksu karnego, oświadczam, że:

1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt. 1) i 2) oraz art. 66n ustawy                                   z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2017 r. poz.1065 z późn. zm. ).

2. zobowiązuję się podjąć zatrudnienie / inną pracę zarobkową / działalność gospodarczą* przez okres                  co najmniej 6 miesięcy.

3. będę osiągał(a)/nie będę osiągał(a)* (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał(a)/nie będę podlegał(a)* ubezpieczeniom społecznym.

4. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam                                                w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi                                   co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie.

5. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia                              i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm.).

6. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawiania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm.).

7. przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone                        w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd.

8. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu, dla celów związanych                                                                    z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r.                        o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z póżn. zm.) zgodnie  z ustawą                  z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 )

9. oświadczam, że zostałem zapoznany z „Zasadami przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu bonów na zasiedlenie osobom bezrobotnym do 30 roku życia” wprowadzonymi Zarządzeniem Nr 1/2018 z dnia 10.01.2018 roku Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łowiczu.

.........................................................................
                                                                                                  (data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1.	Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/ powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej                  
( Zał. Nr 1 )
2.	Oświadczenie osoby bezrobotnej o rozpoczęciu działalności gospodarczej( Zał. Nr 2 )
3.	Zaświadczenia lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 
4.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 
5.	Dokument banku informujący o numerze konta ROR wnioskodawcy
6.	Oświadczenie poręczyciela
7.	Zaświadczenie o dochodach poręczyciela

*- niepotrzebne skreślić

                                                                                                                      Załącznik Nr 1 do wniosku
o przyznanie bonu na zasiedlenie

OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ*
OSOBIE BEZROBOTNEJ

1. Pełna nazwa pracodawcy:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu:
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
3. REGON ............................................... 4. NIP.............................................
5. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy
(upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw)1
.......................................................................................................
Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
□ zatrudnienie2
□ powierzenie innej pracy zarobkowej3
Pana/Pani …..........................................................................................................................................................
na okres minimum.................................................................................................................................................
na stanowisku.......................................................................................................................................................
miejsce zatrudnienia.............................................................................................................................................
za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia4.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 2335 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny.

….................................................................................
(data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji
i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
* niepotrzebne skreślić
1. Należy dołączyć uwierzytelnioną kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca oświadczenie jest upoważniona z imienia                  i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Pełnomocnictwo powinno być sporządzone w formie pisemnej z notarialnie poświadczonym podpisem.
2. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy               ( Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm.) zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą.
3. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy                ( Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm.) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych.
4. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 12a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy             ( Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm.) minimalne wynagrodzenie za pracę to kwota minimalnego wynagrodzenie za pracę pracowników przysługującą za pracę w pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszaną na podstawie ustawy z dnia                     10 października 2002r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 1679, z 2004r. Nr 240, poz. 2407 oraz              z 2005r. Nr 157, poz. 1314 z 2015 poz.1240, z 2017 poz. 847, z 2017 poz. 1747).
5. Art. 233 § 1, § 2,  § 6 Kodeksu karnego stanowi:
"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8".

                                                                                                                               

                                                                                                                                                   Załącznik Nr 2 do wniosku
o przyznanie bonu na zasiedlenie

OŚWIADCZENIE 

OSOBY BEZROBOTNEJ 

O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Ja, niżej podpisany(a) ..................................................................................................
nr PESEL: …................................................................................................................
zamieszkały(a): …........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
oświadczam, że zamierzam rozpocząć własną działalność gospodarczą w zakresie:
…...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres zarejestrowania działalności gospodarczej:
…............................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres prowadzenia działalności gospodarczej:
…............................................................................................................................................................................................................................................................................
Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu.

…........................................... 					         ….........................................
  (miejscowość, data) 								(podpis)

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, jako wnioskodawca oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat 
•	otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis* 
•	nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis* 
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie  oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy

L.p.	
Organ udzielający pomocy	
Podstawa prawna	
Dzień udzielenia pomocy	
Wartość pomocy w euro	Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

	Łącznie				
 
Oświadczam, że otrzymałem inną pomoc publiczną* / nie otrzymałem innej pomocy publicznej* w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.

 …………..…………………….………...
                  						   (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby  uprawnionej
  do reprezentowania wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić

                                                                                                                      ...................................................................                                                                                      ……………………………
(nazwa, adres i pieczęć zakładu pracy                                                                                            (miejscowość i data)
         wydającego zaświadczenie) 

ZAŚWIADCZENIE 
O WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

Zaświadcza się, że Pan/i ....................................................................................................................
PESEL ................................................................................................................................................
zamieszkały/a ....................................................................................................................................
jest zatrudniony/a 

w..........................................................................................................................................................
( pełna nazwa zakładu pracy)
.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

na stanowisku …………………………………………………………………………………………

na umowę na czas nieokreślony w wymiarze …………………………………………………etatu

 na czas określony* od ................................ do..... ........................... w wymiarze ................... etatu 

i uzyskał/a przeciętny  dochód netto  z ostatnich 3  miesięcy w wysokości .....................................

słownie: ……………………………………………………………………………………………..

Wynagrodzenie nie jest /jest* obciążone z tytułu..................................................................................
....................................................................miesięcznie  w wysokości..................................................
Wyżej wymieniony nie jest/jest*  w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Zakład nie znajduje się/ znajduje się * w stanie likwidacji lub upadłości.

* niepotrzebne skreślić

................................................ 
(podpis osoby upoważnionej do 
podpisu zaświadczenia)

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zaświadczeń, poświadczeń, oświadczeń  mających służyć za dowód                      w sprawie,  prowadzonej na podstawie ustawy z dnia z dnia 20 kwietnia 2004 r.  o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy                  ( Dz. U. z 2017 roku poz.1065 z późn.zm.) zgodnie z art.233 §1, §2 i §6 Kodeksu Karnego, za co grozi kara pozbawienia wolności                          od 6 miesięcy do lat 8 oraz za wyłudzenie środków publicznych z art. 297 KK, za co grozi kara pozbawienia wolności do lat 5 oświadczam, że wszystkie złożone przeze mnie informacje, zaświadczenia, poświadczenia, oświadczenia  są prawdziwe.  

1.		Imię i nazwisko		
2.		Adres zamieszkania		
3.		Pesel		
4.		Nazwa i numer dokumentu tożsamości		
5.		Źródło dochodu	□ umowa o pracę na czas nieokreślony
□ umowa o pracę na czas określony do dnia _____________
□  emerytura
□  renta
□  działalność gospodarcza	
6.		Stan cywilny	□   kawaler/panna
□   żonaty/mężatka
□   rozwiedziony (-a) proszę udokumentować             
□   wdowa/wdowiec/ proszę udokumentować
   □   rozdzielność majątkowa /proszę udokumentować    □   separacja/proszę udokumentować	
7.		Przeciętna  kwota  dochodu  netto poręczyciela z ostatnich 3 miesięcy.		
8.		Przeciętna  kwota  dochodu  netto z ostatnich 3 miesięcy współmałżonka poręczyciela.		
9.		Liczba osób pozostających na utrzymaniu z w/w dochodów.	Liczba osób łącznie ____  w tym dzieci: ___	
10.		Miesięczny dochód na osobę (suma dochodów poz.7+8 podzielona na liczbę osób utrzymujących się z tego dochodu)		
11.		Aktualne zobowiązania finansowe np. kredyt, umowy leasingu, wyroki sądowe obciążające  dochód – podać wysokość do spłaty		
12.		Miesięczna spłata zadłużenia – podać kwotę		

Oświadczam, że nie poręczyłem/am w tutejszym Urzędzie żadnych umów cywilnoprawnych /umowa   o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności, umowa o doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy/, które nie wygasły. 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu dotyczących mojej osoby,  w tym również danych dotyczących informacji zawartych   w art.27 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.  o ochronie danych osobowych (- tekst jednolity:  Dz. U. z 2016, poz.922).
                                          
                                            _________________                                            _____________________________
                                                             (data                                                             (czytelny podpis poręczyciela)
    OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA         
	              
	        Ja niżej podpisany ___________________________________legitymujący się dowodem osobistym 
	
	        seria  i numer_______________________PESEL__________________ oświadczam, że: wyrażam zgodę na poręczenie przez współmałżonka kwoty ________________wraz  odsetkami ustawowymi  i nie będę sprzeciwiać się dochodzeniu roszczeń wynikających z  w/w poręczenia z majątku objętego wspólnością majątkową małżeńską,  przetwarzanie wszelkich  danych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji zawartych  w art.27 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (- tekst jednolity: Dz. U.  z 2016, poz.922). 
                                      
                                               ____________________                                         ____________________________
                                                                   (data)                                                                      (czytelny podpis współmałżonka)     

OPINIA DORADCY KLIENTA
Powiatowego Urzędu Pracy w Łowiczu

W ZAKRESIE ZGODNOŚCI WNIOSKOWANEGO WSPARCIA Z USTALENIAMI ZAŁOŻONYMI W INDYWIDUALNYM PLANIE DZIAŁANIA ( IPD) 
PROFIL POMOCY:             I PROFIL                     II PROFIL    
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                                                                                                     ……………………………
                                                                                              Data i podpis doradcy klienta