…………………….......….			  	    	       .................................................................
									      /miejscowość, data/
   (pieczątka pracodawcy)

  ……………………..
pozycja rejestru wpływu wniosków
	                                                                      Powiatowy Urząd Pracy
  w Łowiczu

WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Podstawa prawna: 
1)	Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jedn. Dz.U. 
z 2024r. poz. 475 z późn. zm.) 
2)	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 czerwca 2024 w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na  ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 poz. 864 i Dz. U. z 2024 r. poz. 952)
W przypadku wystąpienia pomocy de minimis zastosowanie ma: 
3)	Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2023r., poz. 702.),
4)	Rozporządzenie  Komisji  (UE) nr 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023r. w sprawie stosowania art. 107 i 108     Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz Urz. UE L 2023/2831 z 15.12.2023) 
5)	Rozporządzenia  Komisji  (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym  (Dz.Urz. UE L 352     
24.12.2013, str.9)

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY:

1. Pełna nazwa pracodawcy: 	
		
2.  Adres siedziby pracodawcy: 	
				
3.	Numer telefonu: 	faxu………………………… e-mail 	
4.   Miejsce prowadzenia działalności: 	
		
5.   Imię, nazwisko i stanowisko osoby/osób uprawnionej do podpisania umowy:
…………………………………………………………………………………………………..
6.  Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP………………………
…………………………………………………………………………………………………..
7. 	Numer REGON:	
8. 	Numer  NIP: 	
9. 	Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD	
10. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności……………………………….......
11.  Wielkość przedsiębiorstwa: mikro,  małe,  średnie 
12.   Pełna nazwa banku…………………………………………………………………………
13.   Numer rachunku bankowego:      

14. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku ( w przeliczeniu na pełny   
     wymiar czasu pracy)4………………………………………………………………………...
15. Obowiązująca u pracodawcy stopa ubezpieczenia  wypadkowego:  	
16.	Forma opodatkowania* 
 karta podatkowa -  ………………………………………………………………
 księga przychodów i rozchodów - ………………………………………………
 pełna księgowość - ……………………………………………………………...
 ryczałt od przychodów ewidencjonowanych - …………………………………
       * proszę  zaznaczyć  właściwą.
17. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom (zaznaczyć właściwe znakiem x)
 do ostatniego dnia miesiąca, za miesiąc bieżący
 do dnia  10 miesiąca, za miesiąc poprzedni

II. 	INFORMACJE DOTYCZĄCE OFEROWANEGO STANOWISKA: 
1. Liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia:………………………………..
2. Nazwa stanowiska / zawód wg. klasyfikacji zawodów
a) ………………………………………………………………………………………………...
b)…………………………………………………………………………………………….......
3. Rodzaj – charakter pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych  bezrobotnych na poszczególnych  stanowiskach pracy: 
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..

3. Pożądane kwalifikacje kandydatów przewidzianych do zatrudnienia: 
a) wykształcenie (poziom i kierunek) …………………………………………………………..
b) umiejętności :………………………………………………………………………………..
c) wymagane uprawnienia………………………………………………………………………
c) inne:…………………………………………………………………………………………..
d) wymagany staż pracy na danym  stanowisku ……………………………………………….
4. Miejsce (adres ) wykonywania pracy: ……………………………………………………….
5.  Wymiar czasu pracy:                   6.  Zmianowość:                      7.  Godziny pracy (od-do):
  ………………………..               …………………………            ……………………………              
 8. Proponowany okres zatrudnienia: od ……………………………do………………………..
9.  Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto   (miesięcznie)………………………zł.
10. Wnioskowana wysokość refundacji …………………………………………………….zł.

III.	DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH: 

Wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych*:
•	na okres refundacji do 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy i zobowiązuję się do utrzymania                     w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne  - (obowiązek ustawowy) oraz 
•	deklaruję zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po w/w okresie na kolejne  3 miesiące.
         
•	na okres refundacji do 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy i zobowiązuję się do utrzymania                 w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne  - (obowiązek ustawowy)oraz
•	deklaruję  zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po w/w okresie na  kolejne  3 miesiące.

•	- inny okres refundacji………………………………...   inny wymiar czasu pracy…………………………..
•	deklaruję zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po w/w okresie na kolejne  3 miesiące.

•	Inny deklarowany okres zatrudnienia ………………………………….

* Odpowiednie zaznacz (X).                                                                    ……………………….
                                                                                                                                     Podpis  i pieczęć Pracodawcy

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:

1. Nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
    o likwidację.
2. Na dzień złożenia wniosku nie zalegam z zapłatą :
    - wynagrodzeń pracownikom,
    - należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz
      Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
3. Na dzień złożenia wniosku nie zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
4. Firma nie ma żadnych zaległych zobowiązań budżetowych.
5. Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,      
    z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujący pracownikom.
6. Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania PUP w Łowiczu o wszelkich zmianach
    danych we wniosku oraz w załącznikach. 
7. Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30.04.2004r,                
    o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2023r. poz. 702) 
8. Otrzymałem(am) / nie otrzymałe(am)*  w ciągu bieżącego roku oraz dwóch  poprzedzających              
    go lat  pomoc de minimis. 
    W przypadku otrzymania pomocy de minimis, podać wartość otrzymanej pomocy                                   
    …………………………….. ( w euro).
9. Przyjmuję do wiadomości, że jeśli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni 
     od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów    
     wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Pracodawcy. 

Świadomy(a) odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą                                                   (art. 233.- Kodeks Karny), oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są    zgodne z prawdą.

Łowicz dn…………………                                               ………………………………….
                                                                                    Podpis i pieczęć Pracodawcy/Przedsiębiorcy
* niewłaściwe skreślić 

Załączniki do wniosku:
1.	Aktualny odpis z właściwego rejestru  lub aktualny wydruk z systemu Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej www.firma.gov.pl; lub inne; 
2.	W przypadku spółek cywilnych – dodatkowo kserokopia umowy spółki poświadczona 
za zgodność z oryginałem.
3.	Druk Krajowej Oferty Pracy.
4.	W przypadku, gdy miejsce wykonywania pracy nie wynika z dokumentów rejestrowych Wnioskodawcy, wymagany jest dokument (np. umowa najmu, dzierżawy, inne) potwierdzający prawo do dysponowania lokalem wskazanym jako miejsce wykonywania pracy przez osoby bezrobotne.

Wnioskodawcy będący beneficjentami pomocy publicznej
spełniający warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis   składają dodatkowo:

5.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 czerwca 2024r. zmieniające rozporządzenie  w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U.z 2024r., poz. 976).

Wniosek nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, nie uzupełniony we wskazanym terminie nie będzie rozpatrzony

IV. INFORMACJA O SPOSOBIE ROZPATRZENIA WNIOSKU
(wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu)

•	Informacja od doradcy klienta 

Posiadamy kandydatów na stanowisko/a:		Nie posiadamy kandydatów na stanowisko/a:
………………………………………….		………………………………………………
………………………………………….		………………………………………………

………………………………………….		………………………………………………
	       data, podpis i pieczątka				data, podpis i pieczątka

•	Postanowienie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łowiczu
………………………………………….		………………………………………………
………………………………………….		………………………………………………
………………………………………….		………………………………………………

………………………………………….		………………………………………………
              data, podpis i pieczątka		                            data, podpis i pieczątka