…………………….......….			  	           .................................................................
									      /miejscowość, data/
   (pieczątka pracodawcy)

  ……………………..
pozycja rejestru wpływu wniosków
	                                                                      Powiatowy Urząd Pracy
  w Łowiczu

WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Podstawa prawna: 
1)	Ustawa z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia (Dz. U. z 2025 poz. 620 z późn. zm.)

W przypadku wystąpienia pomocy de minimis zastosowanie ma: 
2)	Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( t. j. Dz. U. z 2025r., poz. 468,1652),
3)	Rozporządzenie  Komisji  (UE) nr 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023r. w sprawie stosowania art. 107 i 108     Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz Urz. UE L 2023/2831
 z 15.12.2023) 
4)	Rozporządzenia  Komisji  (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym  (Dz.Urz. UE L 352     
24.12.2013, str.9)
5)	Rozporządzenia  Komisji  (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury  (Dz.Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45 z późn. zm.)

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY:

1. Pełna nazwa pracodawcy: 	
		
2.  Adres siedziby pracodawcy: 	
				
3. Numer telefonu: ………………………… e-mail……………………………………………
4.  Adres do E-doręczeń lub epuap……………………………………………………………...
4.   Miejsce prowadzenia działalności: 	
		
5.   Imię, nazwisko i stanowisko osoby/osób uprawnionej do podpisania umowy:
…………………………………………………………………………………………………..
6.  Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP………………………
…………………………………………………………………………………………………..
7. 	Numer REGON:	
8. 	Numer  NIP: 	
9. 	Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD	

10. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności……………………………….......
11.  Wielkość przedsiębiorstwa*: mikro1,  małe2,  średnie3
12. Czy wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą: TAK/NIE (właściwe zaznaczyć)
13.   Pełna nazwa banku…………………………………………………………………………
14.   Numer rachunku bankowego:      

15. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku ( w przeliczeniu na pełny   
     wymiar czasu pracy)4………………………………………………………………………...
16. Obowiązująca u pracodawcy stopa ubezpieczenia  wypadkowego:  	
17. Forma opodatkowania (zaznaczyć właściwe znakiem x) 
 karta podatkowa -  ………………………………………………………………
 księga przychodów i rozchodów - ………………………………………………
 pełna księgowość - ……………………………………………………………...
 ryczałt od przychodów ewidencjonowanych - …………………………………

18. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom (zaznaczyć właściwe znakiem x)
 do ostatniego dnia miesiąca, za miesiąc bieżący
 do dnia  10 miesiąca, za miesiąc poprzedni

____
* niepotrzebne skreślić 

1) W kategorii MŚP mikro przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników                            roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.

2) W kategorii MŚP przedsiębiorstwo małe definiuje się jako zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót                                    ty bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.

3) W kategorii MŚP na średnie przedsiębiorstwa (MŚP) składają się przedsiębiorstwa zatrudniające mniej niż 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.

4) Do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych zatrudnionych w ramach umów cywilnoprawnych (np.w ramach umów zlecenia, o dzieło), na urlopach macierzyńskich lub wychowawczych, przebywających na urlopach bezpłatnych.

II. 	INFORMACJE DOTYCZĄCE OFEROWANEGO STANOWISKA: 
1. Liczba osób bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych:………………………………………………………………………………...
2. Nazwa stanowiska / zawód wg. klasyfikacji zawodów
 ……………………………………………………………………………………………….....
3. Rodzaj – charakter pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych  bezrobotnych 
na poszczególnych  stanowiskach pracy: 
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
4. Pożądane kwalifikacje kandydatów przewidzianych do zatrudnienia: 
a) wykształcenie (poziom i kierunek) …………………………………………………………..
b) umiejętności :………………………………………………………………………………..
c) wymagane uprawnienia………………………………………………………………………
c) inne:…………………………………………………………………………………………..
d) wymagany staż pracy na danym  stanowisku ……………………………………………….
5. Miejsce (adres ) wykonywania pracy: ……………………………………………………….
6.  Wymiar czasu pracy:                   7.  Zmianowość:                      8.  Godziny pracy (od-do):
  ………………………..               …………………………            ……………………………              
 7. Proponowany okres zatrudnienia w ramach refundacji wynagrodzenia i składek 
  na ubezpieczenie społeczne ( od 3 do 6 miesięcy), tj.  od ……………… do …..………..…...
Jednocześnie zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych przez okres refundacji, wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne oraz przez połowę okresu przysługiwania refundacji po zakończeniu refundacji. 
8. Deklaruję dalsze zatrudnienie skierowanej/ych osoby/ób bezrobotnej/ych po zakończeniu okresu wskazanego w punkcie 7  na okres   ………………………… (minimalny wymagany okres zatrudnienia wynosi 3 miesiące).
9.  Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto   (miesięcznie)………………………zł.
10. Wnioskowana kwota refundacji ……………………………………………………….....zł.

                                                                                                                                                                                                  

III.	OŚWIADCZENIA       WNIOSKODAWCY:

1.	Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
2.	Nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
 o likwidację. 
3.	Nie zalegam na dzień złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom, 
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Solidarnościowy i Fundusz Emerytur Pomostowych oraz z wpłatami na Państwowy Fundusz Rehabilitacji osób Niepełnosprawnych. 
4.	Nie zalegam na dzień złożenia wniosku z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne rolników lub na ubezpieczenie zdrowotne.
5.	Nie zalegam na dzień złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 
6.	W okresie ostatnich 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub oświadczeń, przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów lub przeciwko obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilnoprawnym, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz.383), przestępstwo skarbowe na podstawie ustawy z dnia 10 września 1999 r. – Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2024 r. poz. 628 ze zm.) lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w przepisach prawa obcego.
7.	Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy 
w Łowiczu dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy,
 o której mowa w art. 135 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia (Dz. U. z 2025 r., poz. 620 z późn. zm.). 
8.	Podlegam / nie podlegam* przepisom ustawy  z dnia 30 kwietnia 2004r. 
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2025r.,
 poz. 468, 1652).
9.	Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Łowiczu zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 
10.	Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia 
o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Łowiczu otrzymam pomoc de minimis. 
11.	Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania PUP w Łowiczu o wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku oraz w załącznikach. 
12.	Skierowani bezrobotni będą zatrudnieni na umowę o pracę oraz otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych  i norm wewnątrzzakładowych przysługujące obecnie zatrudnionym pracownikom 
na podobnych lub tych samych stanowiskach.
13.	Przyjmuję do wiadomości, że jeśli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni 
od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów,  wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Pracodawcy. 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.                                                                                    

Data ................................  	                                                  ……………..…...................................
						                              (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy)

*  niepotrzebne skreślić
IV.	ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1.	Dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia podmiotu: 
a)	Wydruk z CEIDG,
b)	W przypadku spółki cywilnej należy przedłożyć uwierzytelnioną kserokopię umowy spółki cywilnej oraz wydruk z CEIDG wszystkich wspólników,
c)	W przypadku spółek z o.o., spółek akcyjnych, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających obowiązkowi wpisu do KRS, należy przedłożyć aktualny wydruk KRS, 
d)	W przypadku Urzędów Miast/Gmin należy przedłożyć uwierzytelnioną kserokopię zaświadczenia o wyborze na stanowisko burmistrza/wójta,
e)	W przypadku szkół, przedszkoli należy przedłożyć uwierzytelnioną kserokopię aktu założycielskiego szkoły, przedszkola. 
2.	Pełnomocnictwo notarialne do reprezentowania pracodawcy oraz do składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek     i umowę jest upoważniona do reprezentowania pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestrowym. 
3.	Potwierdzona kserokopia dokumentu dotyczącego powołania lub mianowania osoby upoważnionej do podpisania  umowy oraz potwierdzona kserokopia dokumentu powołującego instytucję  ( np. uchwały, zarządzenia)*. 
4.	W przypadku, gdy miejsce wykonywania pracy nie wynika z dokumentów rejestrowych Wnioskodawcy, wymagany jest dokument (np. umowa najmu, dzierżawy, inne) potwierdzający prawo do dysponowania lokalem wskazanym jako miejsce wykonywania pracy przez osoby bezrobotne.
5.	Druk Oferty Pracy – dostępny na stronie Urzędu : https://lowicz.praca.gov.pl/dokumenty-do-pobrania lub w siedzibie Urzędu , ul. Stanisławskiego 28, 99-400 Łowicz, pok. Nr 22B.
6.	Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości ( okres ważności w/w zaświadczenia wynosi 1 miesiąc od daty wystawienia).
7.	Zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych              (okres ważności w/w zaświadczenia wynosi 1 miesiąc od daty wystawienia).
8.	Informacja o przetwarzaniu danych (Załącznik nr 4). 
9.	Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o wsparcie w związku z weryfikacją wystąpienia              okoliczności i podstaw do zakazu udostępnienia funduszy, środków finansowych lub zasobów              gospodarczych oraz udzielenia wsparcia w związku z agresją Rosji wobec Ukrainy.
10.	Beneficjenci pomocy publicznej do wniosku dołączają**: 
             a) Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis (Załącznik nr 1 ), 
             b) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
                 Załącznik nr 2 ) 
11.	Oświadczenie dotyczy  organu wieloosobowego w spółkach osobowych i kapitałowych (Załącznik nr 3). 

 Wniosek nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, nieuzupełniony we wskazanym
  terminie nie będzie rozpatrzony.

Data ................................  	                                                  ……………..…...................................
						                         (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy)    ____ 

* dotyczy instytucji publicznych 
**Pracodawca organizujący prace interwencyjne, będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.                  o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j.Dz. U. z 2025 r. poz. 468, 1652), do wniosku dołącza: 
a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w okresie wskazanym odpowiednio w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107       i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023/2831 z 15.12.2023), art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu    o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9, Dz. Urz. UE L 51 z 22.02.2019, str. 1, Dz. Urz. UE L 275 z 25.10.2022, str. 55 oraz Dz. Urz. UE L 2023/2391 z 05.10.2023) albo art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu  o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis             w sektorze rybołówstwa i akwakultury, (Dz. Urz. UE L 190  z 28.06.2014, str. 45, Dz. Urz. UE L 414 z 09.12.2020, str. 15, Dz. Urz. UE L 326 z 21.12.2022, str. 8 oraz Dz. Urz. UE L 2023/2391 z 05.10.2023 ) albo   oświadczenie o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie,   albo    oświadczenie   o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 
b)informacje, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 2 albo ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu  w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 
        
Załącznik nr 1  

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE
POMOCY  DE  MINIMIS

…………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko, nazwa firmy) 

…………………………………………………………………………………………………...
(adres zamieszkania/siedziba firmy)

NIP : …………………………..
 Oświadczam, że:
1. Jestem  /  nie jestem *   beneficjentem  pomocy  publicznej w rozumieniu ustawy z  dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej   (t.j.  Dz. U. z 2025r., poz. 468).

2. Otrzymałem(am)  /  nie otrzymałem(am)*  w okresie 3 minionych lat  pomoc
 de minimis. 
W przypadku otrzymania pomocy de minimis podać wartość otrzymanej pomocy…………………………….. ( w euro).
3. Otrzymałem(am)  /  nie otrzymałem(am)*  w okresie 3 minionych lat  pomoc de minimis 
w rolnictwie. 
W przypadku otrzymania pomocy de minimis w rolnictwie podać wartość otrzymanej pomocy…………………………….. ( w euro).
4. Otrzymałem(am)  /  nie otrzymałem(am)*  w okresie 3 minionych lat  pomoc de minimis 
w rybołówstwie.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis w rybołówstwie podać wartość otrzymanej pomocy …………………………….. ( w euro).

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

  ……………..…………………………....                                ………………………………...                                                                               
	            (imię i nazwisko)                                                        podpis podmiotu
  ……………..…………………………....                                ………………………………...                                                                               
	       (stanowisko służbowe)                                                    (numer telefonu)

*  niepotrzebne skreślić
Jeżeli w punkcie 2 wskazano, iż otrzymano pomoc de minimis należy podać jej wartość: 
………………...………………………………  euro oraz wypełnić poniższe zestawienie. 
L.p.	Organ udzielający pomocy	Podstawa prawna	Dzień udzielenia pomocy	Wartość pomocy [EUR]	
1	

2	

3	

4	

5	

6	

7	

8	

9	

10	

11	

12	

13	

14	

15	

Łącznie		

..................................   			             …………………………..................................
	Data					                          (podpis i pieczęć podmiotu)

Załącznik nr 3 
……………………………………………………..….. 
(imię i nazwisko) 
………………………………………………………… 
(nazwa firmy) 
………………………………………………………… 
(adres siedziby firmy) 
………………………………………………………… 
(NIP firmy) 

Na podstawie art. 138 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia 
Oświadczenie składa każda z osób reprezentujących Wnioskodawcę lub osoby nim zarządzające1

Oświadczam, że: 
1) w okresie ostatnich 2 lat byłam/nie byłam*, byłem/nie byłem* prawomocnie skazana/y 
za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub oświadczeń, przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów lub przeciwko obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilnoprawnym, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, 
na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, za przestępstwo skarbowe na podstawie ustawy z dnia 10 września 1999 r. – Kodeks karny skarbowy lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w przepisach prawa obcego. 
2) Na dzień złożenia wniosku: 
a) Nie zalegam/zalegam* na dzień złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom, 
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Solidarnościowy i Fundusz Emerytur Pomostowych oraz z wpłatami na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 
b) Nie zalegam/zalegam* na dzień złożenia wniosku z opłacaniem należnych składek 
na ubezpieczenie społeczne rolników lub na ubezpieczenie zdrowotne, 
c) Nie zalegam/zalegam* na dzień złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych, 

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

…………………….                                           ……………………………………………………
           Data                                                          Pieczęć i podpis osoby składającej oświadczenie2

____________________________ 
* niepotrzebne skreślić 
1Powyższe oświadczenie składają indywidualnie wszystkie osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy lub nim zarządzające, np.: wspólnicy spółek osobowych, członkowie zarządu spółek handlowych, prokurenci, pełnomocnicy. 
2Osoba składająca oświadczenie potwierdza je podpisem wraz z pieczątką imienną, a w przypadku jej braku składa czytelny podpis wraz z pieczątką firmową.
                                                                                                                                          Załącznik nr 4 

Informacja o przetwarzaniu danych:

Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679   z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy z siedzibą w Łowiczu ul. Stanisławskiego 28, 99-400 Łowicz.
2.	Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łowiczu jest Pan Paweł Łuczak, z którym można skontaktować się pod numerem telefonu 516 125 342 lub pisemnie iodo@iodo.kutno.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego                   na administratorze w celu realizacji ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy              i służbach zatrudnienia (Dz. U. z 2025 r. poz. 620 z poźn. zm.) oraz aktów wykonawczych do ww. ustawy i będą udostępniane innym organom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. 
4.	Odmowa podania danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości skorzystania z form pomocy przewidzianych w ww. ustawie.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do sprostowania danych oraz       w zakresie wynikających z przepisów prawo do przenoszenia danych, prawo do usunięcia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. 
6.	W przypadku, w którym przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie zgody przysługuje prawo do cofnięcia jej w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność        z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy dotyczące ochrony danych osobowych.
8.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w sposób zapewniający poufność, integralność oraz dostępność zgodnie z obowiązującą ustawą z dnia 14 lipca 1983r.          o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2018 r. poz. 217 z późn. zm.).

Pełną treść obowiązku informacyjnego można znaleźć pod linkiem:
https://lowicz.praca.gov.pl/urzad/ochrona-danych-osobowych

…………………………               ………..…………. ……………………………………………
           Data                                     ( Zapoznałem/łam się z informacją)       Podpis i pieczęć

Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o wsparcie w związku z weryfikacją wystąpienia okoliczności i podstaw do zakazu udostępnienia funduszy, środków finansowych lub zasobów gospodarczych oraz udzielenia wsparcia w związku z agresją Rosji wobec Ukrainy

Oświadczam, że jestem / nie jestem* powiązany osobowo, organizacyjnie, gospodarczo lub finansowo        z osobami fizycznymi i prawnymi, podmiotami i organami, wobec których zastosowano zakaz udostępnienia funduszy, środków finansowych lub zasobów gospodarczych oraz udzielenia wsparcia,         w związku z agresją Federacji Rosyjskiej na Ukrainę, wpisanymi na / do:

1)	Listę osób i podmiotów objętych sankcjami prowadzoną w Biuletynie Informacji Publicznej Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji na stronie internetowej:

https://www.gov.pl/web/mswia/lista-osob-i-podmiotow-objetych-sankcjami

2)	Wykazu osób, o których mowa z Załączniku I rozporządzenia Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z sytuacją na Białorusi i udziałem Białorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006, str. 1, z późn. zm.)

3)	Wykazu osób fizycznych i prawnych, podmiotów i organów, o których mowa w Załączniku I rozporządzenia Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie środków ograniczających w odniesieniu do działań podważających integralność terytorialną, suwerenność    i niezależność Ukrainy lub im zagrażających (Dz. Urz. UE L 78 z 17.03.2014, str. 6, z późn. zm.),

https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/?uri=CELEX%3A32006R0765&qid=1663854546148
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/?uri=CELEX%3A32014R0269&qid=1663854620888

_______________					___________________________
Data					    	      (podpis  pieczęć podmiotu)

Oświadczam, że informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wynikających ze składania fałszywych oświadczeń.

_______________					___________________________
Data					    	      (podpis  pieczęć podmiotu)

*niepotrzebne skreślić

Weryfikacja wystąpienia okoliczności i podstaw do zakazu udostępnienia funduszy, środków finansowych lub zasobów gospodarczych oraz udzielenia wsparcia w związku z agresją Rosji wobec Ukrainy
W dniu ___________________ przeprowadzona została weryfikacja podmiotu:
__________________________________________________________________________
(nazwa i adres podmiotu)

__________________________________________________________________________
(reprezentowany przez: imię i nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
w zakresie zakazu udostępnienia funduszy, środków finansowych lub zasobów gospodarczych oraz udzielenia wsparcia, w związku z agresją Federacji Rosyjskiej na Ukrainę.

Weryfikacja została przeprowadzona na podstawie analizy*:
•	Listy osób i podmiotów, względem których zastosowanie mają sankcje, prowadzonej w Biuletynie Informacji Publicznej Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji na stronie internetowej:

https://www.gov.pl/web/mswia/lista-osob-i-podmiotow-objetych-sankcjami.

Załączników nr I. do Rozporządzenia Rady (UE) nr 269/2014 oraz Rozporządzenia Rady (WE) nr 765/2006

https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/?uri=CELEX%3A32006R0765&qid=1663854546148
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/?uri=CELEX%3A32014R0269&qid=1663854620888

•	KRS stanowiącego ogólnopolską bazę danych o podmiotach uczestniczących w obrocie gospodarczym

•	CEIDG zawierającą dane z ewidencji osób fizycznych, prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą jednoosobowo lub jako wspólnicy spółek cywilnych

•	CRBR zawierającego dane o beneficjentach rzeczywistych podmiotów wymienionych w art. 58 informacji o osobach uprawnionych do dokonania zgłoszeń do CRBR, o których mowa w art. 61 ust. 1 ustawy z dnia 01 marca 2018r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (AML)
•	Inne ___________________________________________________________________
(np. program LEX, aplikacja SKANER, wywiadownia gospodarcza)

Wynik weryfikacji: pozytywny / negatywny**

____________________________________
(podpis i pieczęć pracownika PUP w Łowiczu dokonującego weryfikacji)
*należy zaznaczyć – min. 2
** niepotrzebne skreślić

V. INFORMACJA O SPOSOBIE ROZPATRZENIA WNIOSKU
(wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu)

•	Informacja od doradcy do spraw zatrudnienia 

Posiadamy kandydatów na stanowisko/a:		Nie posiadamy kandydatów na stanowisko/a:
………………………………………….		………………………………………………
………………………………………….		………………………………………………

………………………………………….		………………………………………………
	       data, podpis i pieczątka				data, podpis i pieczątka

•	Postanowienie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łowiczu
………………………………………….		………………………………………………
………………………………………….		………………………………………………
………………………………………….		………………………………………………

………………………………………….		………………………………………………
              data, podpis i pieczątka		                            data, podpis i pieczątka